jueves, 20 de marzo de 2008

Se caracteriza por dolor localizado en la región del hombro y que en algunas ocasiones constituye una situación de urgencia por la morbilidad e impotencia funcional que origina1.


ETIOPATOGENIA

Este síndrome puede estar producido por diversas entidades, cuyo origen puede ser articular (en articulación escapulohumeral o acromioclavicular), extraarticular (tejidos blandos que circundan el hombro) o referido de columna cervical o tórax. La presentación más frecuente es la extraarticular2. En la tabla I se enumeran diversos procesos que pueden desencadenar este cuadro.









SINTOMATOLOGIA

El síndrome del hombro doloroso está constituido por dolor, cuyas características e intensidad dependerán del origen del mismo, por impotencia funcional secundaria al dolor o a la afectación de estructuras anatómicas y, en algunos casos, a la deformidad, como en traumatismos, roturas tendinosas, inflamaciones articulares, etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Es indispensable tener una radiografía del hombro afectado para descartar alteraciones óseas en caso de antecedente traumático. La radiología nos ayudará a identificar calcificaciones que confirmarán nuestras sospechas diagnósticas de algunos de los procesos desencadenantes del cuadro.

En la mayoría de los casos, no hay alteraciones radiográficas, y es preciso recurrir a otras técnicas que se salen del ámbito de la atención primaria como la RMN, la ecografía o la artroscopia, cuando el diagnóstico clínico es dudoso3.

DIAGNOSTICO

Los datos recogidos en la historia clínica y en la exploración física van a ser fundamentales a la hora de realizar un diagnóstico diferencial en cuanto al origen del síndrome. En la tabla II se contemplan datos exploratorios diferenciales de distintos cuadros clínicos.



Tendinitis calcificante

Proceso frecuente de etiología desconocida en el que se calcifica parte del tendón del supraespinoso, infraespinoso o subescapular. Es bilateral en un 50% de los casos, más frecuente en mujeres y no existe antecedente traumático. El proceso de calcificación es asintomático, al contrario que el de reabsorción, que va a provocar un dolor tan agudo y lacinante que el paciente no mueve el hombro. Es característica la hipersensibilidad dolorosa en la cara anterior del hombro.

Rotura del manguito de los rotadores

Se produce en adultos de mediana edad con antecedente traumático, más frecuentemente por mecanismo indirecto (caídas sobe el codo, mano o por tracción). Se caracteriza por dolor agudo en cara anteroexterna del hombro con una "arco doloroso" entre 90 y 120° de antepulsión; si la rotura es amplia, se producirá un hombro seudoparalítico (imposibilidad casi absoluta de elevación del miembro).

Bursitis subacromial

Hay dolor en área deltoidea, que irradia a brazo y muñeca, y un dolor subacromial selectivo. Está limitada a la abducción y en ocasiones también la rotación. Puede ser inflamatoria, séptica o traumática.

Rotura del tendón largo del bíceps

Desplazamiento característico del vientre muscular del bíceps que forma un abultamiento en el tercio anterior distal del brazo. Existe el antecedente de sobreesfuerzo con sensación de desgarro. Es más frecuente en pacientes previamente infiltrados con corti coides.

Dolor irradiado de columna cervical

Suele haber limitación de la movilidad cervical o reproducción del dolor con movimientos del cuello, así como contracturas musculares del trapecio o de la musculatura paravertebral.

Patología intraarticular

La clínica que presentan estos pacientes es la de un dolor a la movilización pasiva; es el caso de cualquier artritis, de la capsulitis retráctil y de la necrosis ósea avascular.

Otras causas menos frecuentes

Podemos diferenciar:

Neuropatía del plexo braquial. Existe un dolor difuso y debilidad generalizada en todos los movimientos del hombro.

Dolor de origen neoplásico (tumor de Pancoast). Va a originarse un dolor local o irradiado en el hombro que puede ir asociado a un síndrome de Horner si existe afectación del ganglio estrellado.

Síndrome del estrecho superior. Se debe a compresión del paquete vasculonervioso entre la clavícula y el músculo subclavio. Se produce dolor y parestesias desde el hombro hasta la mano y cambios de temperatura en el miembro si hay compromiso vascular; la abducción del miembro empeora el cuadro4.


TRATAMIENTO

El papel del médico de atención primaria ante un hombro doloroso es iniciar el tratamiento del mismo, que consistirá básicamente en la inmovilización del miembro afectado y la instauración de una pauta de AINE siempre que los antecedentes personales del paciente lo permitan. Tanbién realizaremos la derivación del paciente al traumatólogo, reumatólogo o rehabilitador, siempre que sea necesario.

Hombro traumático

En el caso de fracturas, luxaciones o subluxaciones reducidas, inmovilizaremos el miembro con un Velpau y derivaremos a traumatología (como urgencia o como consulta programada).

Tendinitis calcificante

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. En los pe-ríodos agudos, reposo y AINE; en la cronificación del proceso se añadirán infiltraciones con corticoides y rehabilitación, dejando la cirugía para casos más evolucionados.

Rotura de manguito

En pacientes jóvenes está indicada la cirugía de inmediato. No así en personas de edad, en las que intentaremos tratamiento conservador durante 3 meses.

Bursitis subacromial

En ausencia de fiebre o antecedentes de bursitis séptica, el tratamiento con AINE y reposo suele ser suficiente. Si sospechamos de bursitis infecciosa, se enviará al paciente a urgencias hospitalarias.

Rotura del tendón del bíceps

Ante la sospecha, derivar a traumatología; el manejo es el mismo que en la rotura del manguito, estando en muchos casos asociados.

Capsulitis retráctil

Los tratamientos utilizados no resultan efectivos en cuanto a la mejora del pronóstico. Los analgésicos, AINE, fisioterapia y el evitar inmovilizaciones largas son medidas obligadas a realizar. La infiltración con corticoides no ha demostrado beneficio a largo plazo.

Dolor referido

Además de las medidas locales y la analgesia, trataremos la causa que lo origina.

Cuando iniciemos una pauta de AINE, mantendremos el tratamiento durante 10 días. Podremos utilizar cualquier AINE, ya que ninguno ha demostrado más eficacia que los demás, aunque es aconsejable prescindir de los AINE de vida media larga. Si debemos asociar el tratamiento con un protector gástrico, es preferible el misoprostol.

¿CUANDO REALIZAR INFILTRACIONES?

Hay patologías que se pueden beneficiar de esta técnica y que las puede llevar a cabo el médico de familia, caso de algunas afecciones articulares (articulación glenohumeral), tendinitis (del manguito y bicipital) y bursitis subacromial. Utilizaremos las infiltraciones ante una mala respuesta al tratamiento anterior o cuando el proceso sea muy invalidante, siempre teniendo claro el diagnóstico del cuadro.

En la infiltración asociaremos un corticoide depot con un anestésico local.


Referencias Bibliográficas:

  1. Rodríguez JJ, Tristán M Enfoque diagnóstico en el hombro doloroso. En: Rodríguez JJ, Valverde L, eds. Manual de traumatología en atención primaria 1996; 147-149
  2. Zuckerman J The painful shoulder: Part II. intrinsic disorders and impingement syndrome. Am Fam Physician 1991; 2: 497-512 [Medline]
  3. Zuckerman J The painful shoulder: Part I: extrinsic disorders. Am Fam Physician 1991; 1: 119-128 [Medline]
  4. Escribano E, Delgado D Hombro doloroso. En Moya MS, ed. Actuación en urgencias de atención primaria. Madrid: Litofinter, 1995; 429-432
  5. Caballero F, Andreu JL Infiltraciones en el hombro doloroso. En: Arribas JM, Caballero F, eds. Manual de cirugía menor y otros procedimientos en la consulta del médico de familia. Madrid: Jarpyo, 1994; 193-202
  6. Heras Criado, S., Arribas Blanco, JM. Hombro doloroso. JANO, 05 Junio 1998. Volumen 55 - Número 1260 p. 43 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=4013

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